Modèle demande indemnitaire préalable

Les défis continus de l`industrie, notamment les complexités du traitement des réclamations, la réforme des soins de santé et la concurrence obligent souvent les contribuables à imposer des primes et des limitations de couverture. Les payeurs qui, autrefois, présumaient qu`ils ne pouvaient pas se permettre d`investir dans la prévention de la fraude réalisent maintenant que les forces du marché et les pressions financières internes rendent critique la nécessité d`identifier et de prévenir les paiements inutiles. L`ACA comprend un certain nombre de réglementations strictes qui mettent une énorme pression sur les HCOs pour réduire les coûts. Par exemple, la loi oblige les assureurs à verser ce 80 à 85% des primes sur les réclamations. Cela ne laisse que 15 à 20 pour cent restants pour l`administration et le profit. L`analyse axée sur les données est un facteur clé de l`intégrité des paiements. Analytics peut rapidement Rechercher des données textuelles non structurées dans les revendications. Il peut le mien par le biais des dossiers médicaux électroniques, des journaux de centre d`appel et des informations des bureaux de fournisseur. Analytics peut également analyser des données tierces et pointer vers une éventuelle collusion – par exemple, un cabinet de médecin effectuant des achats importants à partir d`un magasin de fournitures médicales qu`il possède également. Pour les plans de santé qui ressentent déjà la pincée financière d`une économie contrainte, la hausse des coûts médicaux et la concurrence accrue, prendre le contrôle des trop-payés est d`une importance primordiale. De nombreux assureurs ont longtemps utilisé la technologie pour identifier ces revendications, avec des résultats mitigés. Les systèmes traditionnels fondés sur des règles appliquent des scénarios «si-alors» à une analyse des allégations médicales dans le but de reconnaître des anomalies ou des schémas suspects. Ce fait n`a pas été négligé dans la Loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA), qui comprenait des dispositions qui amélioreront les efforts de partage des données entre les payeurs et imposeront des peines plus strictes pour ceux qui abusent du système.

Et tandis que les nouvelles règles écrites dans le PPACA sont largement consacrées à éradiquer la FWA dans Medicare et Medicaid, les assureurs de santé commerciaux tirent profit de la santé et des services humains» (HHS) a accru le dépistage et les efforts de partage de données visant à empêcher les paiements excédentaires — qu`il s`agisse du résultat d`un abus ou simplement d`une erreur de facturation — plutôt que d`essayer de les récupérer une fois la demande réglée. Historiquement, les HCOs disposaient de peu d`outils pour découvrir la fraude et la plupart d`entre eux n`impliquerait pas d`analyse. Avec des conseils de l`application de la Loi, des modèles plus aberrants et des règles d`affaires, les HCOs s`appuyaient lourdement sur les experts en sinistres pour repérer quelque chose de suspect. Mais garder les Ajusteurs à jour sur les derniers schémas de fraude nécessite une formation continue. En outre, pour qu`une revendication soit considérée comme frauduleuse, vous devez prouver devant le Tribunal qu`une intention de tromper à des fins de gain financier existait. Moins de 10 pour cent de l`argent perdu à la fraude a jamais été récupéré de cette façon. De plus, la fraude ne représente qu`une fraction de la perte totale due aux erreurs de facturation. Selon les conseillers de StoneGate, aux États-Unis seulement, les questions d`intégrité de paiement indiquent une stupéfiante $800 milliards dans les pertes de soins de santé chaque année. L`intégrité des paiements couvre un large éventail de comportements du crime organisé à des erreurs simples en remplissant un formulaire à la fraude d`admissibilité. Il couvre également la subrogation, où une autre société est responsable d`une partie de la réclamation-par exemple, un accident automobile où la responsabilité doit être partagée entre l`assureur médical et le transporteur automobile. Les payeurs qui ont mis en place un modèle FWA anticipé tirent parti des outils analytiques pour identifier les éventuelles divergences de revendications. Ces solutions combinent généralement des analyses prédictives, pilotées par les données, des analyses basées sur des règles, des modifications de code intégrées, des règles d`aberrance clinique et la vérification des fournisseurs pour intercepter des revendications potentiellement frauduleuses ou erronées.

Les outils analytiques sont conçus pour examiner comment les réclamations sont payées selon des règles et des codes dans le but de détecter les schémas et les tendances communs. À partir de ces données, le logiciel identifie les valeurs aberrantes avant ou pendant l`adjudication. Chaque année, la FWA s`écoule entre $68 et $226 milliards du système de santé des États-Unis – et les poches des contribuables. Les causes de ces réclamations indûment payées sont nombreuses. En plus des erreurs introduites au cours du cycle des revenus, les anneaux du crime organisé volent les identifiants des patients et créent des services et des procédures fictifs qui escroquer les payeurs, les dossiers médicaux de Mar et même mettre en danger la santé et la sécurité des patients.